2024-08-03: DHC (7T-VCL) — Rhourd Nouss, DZ
On August 3, 2024, a DHC (registration 7T-VCL) was involved in an aviation accident near Rhourd Nouss, DZ. Investigators recorded the probable cause as: , de telle façon que les mesures appropriées puissent être prises pour empêcher qu'un autre accident ou incident grave du même genre, et Ies facteurs qui l'ont provoqué, ne se reproduisent pas. This summary draws on records from the Algerian National Civil Aviation Agency investigation bureau (ANAC).
Probable cause
, de telle façon que les mesures appropriées puissent être prises pour empêcher qu'un autre accident ou incident grave du même genre, et Ies facteurs qui l'ont provoqué, ne se reproduisent pas. Conformément à l'Annexe 13 à !a Convention relative à l'aviation civile internationale dite "convention de Chicago", l'enquête technique n'est pas conduite de façon à établir des fautes ou à évaluer des responsabilités, qu'elles soient individuelles ou collectives. Son seul objectif est de tirer de cet événement des enseignements susceptibles de prévenir de futurs accidents ou incidents. En conséquence, I'utilisation de ce rapport à d'autres fins que la prévention pourrait conduire à des interprétations erronées.
— NTSB Determination
Accident narrative
REPUBLIQUE ALGER!ENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DES TRANSPORTS
COMMISSION D'ENQUETE TECHNIQUE
RAPPORT FINAL ACCIDENT SURVENU LE 03 AOÜT 2024 A L'AEROPORT DE RHOURD NOUSS A L'AERONEF DE TYPE DHC.8.4O2 IMMATRICUIÉ 7T-VCL EXPLOITE PAR LA COMPAGNIE TASSILI AIRLINES.
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Étaoti 1 Àü\JT z'uzb Président de la Commission d'Erquête Technique dr+.r-f.rl
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AVERTISSEMENT L'objectif d'une enquête technique sur les accidents et incidents d'aviation civile est d'établir les faits, les conditions et les circonstances de l'accident ou de l'incident grave, afin d'en déterminer les causes probables, de telle façon que les mesures appropriées puissent être prises pour empêcher qu'un autre accident ou incident grave du même genre, et Ies facteurs qui l'ont provoqué, ne se reproduisent pas. Conformément à l'Annexe 13 à !a Convention relative à l'aviation civile internationale dite "convention de Chicago", l'enquête technique n'est pas conduite de façon à établir des fautes ou à évaluer des responsabilités, qu'elles soient individuelles ou collectives. Son seul objectif est de tirer de cet événement des enseignements susceptibles de prévenir de futurs accidents ou incidents. En conséquence, I'utilisation de ce rapport à d'autres fins que la prévention pourrait conduire à des interprétations erronées.
ACcTDENT SURVENU Lr os aoür 2024 A L,AERopoRT DE RHoURD Nouss A L'AERoNEF ITUMNTNICUUÉ 7T.VCL EXPLOITE PAR LA COMPAGNIE TASSILIAIRLINES.
.N.A.C
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Sommaire
AVERTISSEMENT....
.................2
soMMArRE............. SYNOPSIS
L'ENQUETE 8ASE............... blessés l'aéronef.. 1.4- Autres domma9es............... 1.5 Renseignements sur !e personnel 1.5.1 Equipage de conduite. 1.5.1.1- Commandant de bord. (p.l.C) 1.5.1.2- Co-pilote (F/O)........ 1.5.2- Rotation de l'équipage......... 1.6. Renseignements sur !'aéronef............ 1.6.1- Cellule-... 1.6.1.1Garactéristiques 1.6.1.2- Historique 1.6.2- Moteurs... 1.6.3-Hé1ice............. 1.6.4- train d'atterrissage... ORGANISATION DE 1- RENSETGNEMENTS DE 1.2- Tués et 1.3- Dommages à
1.6.5- Suivi des opérations de maintenance...... 1.6.5.1 - Généralités............. I .6.5.2-Dernières opérations d'entretien 1.6.5.3- Etat de l'avion avant le 1.6.6- Masse et
départ.. centra9e.............. 1.7. Renseignements météorologiques..... 1.8- Aides à la navigation .......... 1.9- Télécommunications......... 1.10- Renseignements sur l,aérodrome............... 1.10.1Caractéristiques de l'aérodrome Carte d'aérodrome............. Garte d'approche à vue aéroport de Rhourd Nouss...... 1.11- Enregistreurs de bord....
...............3-4 ...................5-6 ....................6 ....................7_s .......g ...........g ......................g
.........g .......................g ............9-10 ..............10 .........10
...............1i .......11
fi-Lz ...........12
.................12 ..........12
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........14 .............12
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..............12
......i3 ............14
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Photo no 01 : enregistreurs de paramètres de vol (FDR) et phonique (cvR)...............is
(CVR) .......... ig (FDR) ................... ig ............ ................. ig l,incident. ...............1g no3.......... .............20 I'avion. ..............21 Photo no 02 Fuselage et un hublot côté droit du DHG-8-402 immatriculé 7T-VCL endommagés......... .................21 Photo n'03 hélice du moteur no 02 côté droit du DHC-8-402 immatriculé ZT-VCL endommagé.....................r.... ................21 Photo n'04 hélice du moteur no 02 côté droit du DHC-8-402 immatriculé ZT-VCL endommagé........... ............,...22 1.11.1- Exploitation de l,enregistreur phonique 1.11.2- Exploitation de l,enregistreur de paramètres 1.12- Renseignements sur le lieu de l,incident 1.12.1- Description du lieu de 1.12.2- lnspection de la piste {.12.3-lnspection de
Photo no 05 Fuselage côté droit du DHc-g-402 immatriculé zr-vcl endom
.22
Photo no 06 Fuselage et hublot côté droit du DHC-8-402
Photo no 07 Traces de l'agente du train principal côté droit eFU 03.. Photo n" 08 Traces de pneu du train principal côté gauche eFU 03... ACCIDENT SURVENU LE OS NOÜT 2024 A L'AEROPORT DE RHOURD NOUSS A L'AERONEF IN,INAATNICUI-É 7T-VCL EXPLOITE PAR LA COMPAGNIE TASSILIAIRLINES.
DHG-8-402
Photo no 09 Traces de pneus éclatées du train principal côté droit à 1400 mètres du QFU ...............24 1.13- Renseignements médicaux et ......25 1.{4.....................2S 1.15- Questions relatives à la survie des occupants........ ...........25 1.16- Essais et recherches....... ...............2S 1.16.1- Expertise du pneu no3.......... ..................2S 1.16.2' Questions relatives aux limitations de temps de vol de l'équipage de conduite.. ...............26 1.6.2.1- Réglementation applicable ........26-27
03...........
lncendie...........
pathologiques
Définitions 1.16.3-Application parTassiliAirlines... ............27 1.16.3.1- Durée du travail. .........29 1.16.3.2- Le cockpit ressource management........... ..................2g 1.16.3.3- Jour minimum de repos à la base d,affectation...........................29 1.16.3.4- Fatigue de l'équipa9e........... .......29 1.16.4- Audit de TassiliAirlines par I,ANAG ..29-30 1.17- Renseignements sur l'organisme et ta gestion de l'exploitant..............................30 1.17.1- L'exploitant Tassiti Airtines (TAL). ..............30 1.17.1.1- Ftotte ...............80 1.17.1.2- Organisation ...................30 1.17.2- La préparation du vol .......... .......30 1.17.3- Entrainements et contrôles périodiques............. ...................31 1.17.3.1-Aspects réglementaires........ .......31 1.18- Renseignements complémentaires ..................3i 1.18.1- Temoignages......... ...............9i 1.18.1.1- Technicien de maintenance........... .............31 1.18.1.2-Gommandantde bord........ ......3i-32 1.18.1.3- Pilote.. ........92 1.18.1.4- Gontrôleur tour....... ..................32 1.19- Analyse du planning de travail de l,équipage de conduite.. ..............33 1.19.1- Référentie!.............. ..............33 1.19.2- Planning du GDB et du pilote ..............33-34 1.19.3- Conclusion............. ..............A4 2- Analyse ...............g4 Z.l-Préparation du vol ...34-35 3- Conclusions......... ..............35 3.1- PREMIERS FATTS ETABLIS ..............313 3.2- Causes probables de I,accident ....... .......38_364- RECOMMANDATIONs DE SECURITE...:............. ......36 Retour d'expérience........... .36-37 Mesures de sécurité prises par TassiliAirlines... ......17 Mesures de sécurité du Constructeur d,avion.... ..g7-3g 1.6.2.2..................27 1.6.2.3' Application de ces dispositions à l'équipage de conduite.. ...........27
Liste des annexes : Annexe 1 : Transcription des communications ATC issues de I'organisme de contrôle de !'aérodrome de Rhourd Nouss .......40-43 Annexe 2 : Paramètres Des données de vol DTH 14OG téléchargés de l,avion DASH-402 immatriculé 7T-VCL. ............44-4g Annexe 3 : METAR enregistré au niveau de !,aéroport de Rhourd Nouss le 03 entre 06h00 UTC et 08h00 UTC......... Annexe 4 : Message constructeur De Haviiland Aircraft of ca pubf ié le 15 janvier 2025 sous la référence No. ACCIDENT SURVENU TE Og IOÜT 2024 A L'AEROPORT DE RHOURD NOUSS A L'AERONEF IIVIIUITNICUTÉ 7T.VCL EXPLOITE PAR LA COMPAGNIE TASSILIAIRLINES.
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GLOSSAIRE AOC CCR CDN CDB FL F/O MANEX PF
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PeryLs d' Exploitation Aérien ne Centre de Contrôle Régional Certificat De Navigabilité Commandant de Bord Niveau de vol Copilote Manuel d'Exploitation Pilote fligtyng Personnel Navigant Technique Pilote monitoring Qualification de Type Tassili Airlines Vol à vue
SYNOPSIS
Aéronef
I DHC-B-4O2lmmatricule
7TI/CL
Date et heure I os Rout 2024 à o6h2g uTC. Exploitant I Tassili Airlines- DTH. I Aéroport Restreint Rhourd Nouss. Nature du vol I Vot Cfrarter Pétrolier Rhourd Nouss/Oran Ahmed Ben Bella. Personnes à | commandant de Bord, pirote, deux (02) pNC et
Lieu
bord
I Quarante-six (40) passagers dont
un technicien de
maintenance de TAL.
conséquences Hélice #2, Hublot (coté moteur#2) et le fuselage I et dommages endommagé. Avion immobilisé et piste fermée à la I circulation aérienne.
L'équipage de l'avion de type DHC-8-402 immatriculé 7T-VCL, exploité par la compagnie TassiliAirlines, effectuant !e vol charter pour !e groupe pétroiier SONATRACH avec cinquante (50) personnes à bord assürant la liaison Rhourd Nouss/Oran Ahmed Ben Bella est autorisé par la tour de contrôle de Rhourd Nouss pour !a mise en route à 06h23 UTC. Au décollage de l'avion, l'équipage de cabine a avisé les pilotes qu,un pneu avait éclaté. Les débris de ce dernier ont percuté une pale de i'hélice, la brisant. Les débris du pneu et de la pale d'hélice ont ensuite été projetés sur le fuselage, causant ainsi des trous et des déformations ainsi que le détachement d'un hublot. Des fortes vibrations se sont fait sentir une fois le cDB, PM a procède à l'extinction du moteur no2.
A.N.A.C AccIDENT SURVENU LE 03 AoÜT 2024 A L,AERoPoRT DE RHoURD NoUSs A L'AERoNEF DE IIVIMNTNICUTÉ 7T-VCL EXPLOITE PAR LA COMPAGNIE TASSILIAIRLINES.
L'avion a fait demi-tour et s'est posé sur la piste 21 de l'aérodrome de Rhourd Nouss. Juste après le contact initial des roues avec la piste 21,le pneu n' 3 a également éclaté. L'avion s'est immobilisé sur la raquette de la piste 03 avec évacuation des passagers. Aucun blessé n'est à déploré. Les circonstances de l'événement font I'objet d'une enquête technique.
ORGANISATION DE L'ENQUETE Samedi 03 aoÛt 2024, dès connaissance de !'événement, une délégation, composée de deux enquêteurs techniques, a été dépêchée sur Ies lieux te lendemain de la survenance de cet évènement pour la collecte des premières informations (photos, messages y afférents, témoignages). Conformément à I'Annexe 13 de la Convention relative à I'Aviation Civile lnternationale, une enquête technique a été ouverte dont une commission d'enquête technique AD HOC est instituée par M. le Ministre des Transports.
La notification de l'accident a été adressée aux bureaux d'enquêtes
accidents d'aviation Canadien (TSB-Constructeur de l'appareil) et Anglais (AAIB- constructeur d'hélices) et à !'Organisation de l'Aviation Civile lnternationale (oACl). En réponse, le TSB a désigné un représentant accrédité.
Un déplacement de Monsieur le Président de la Commission d'enquête technique accompagné d'un représentant de l'exploitant de I'avion Tassili Airlines sur le lieu de l'événement !e mardi 07 octobre2024 pour la collecte des informations ayant trait à l'enquête technique.
L'enregistreur phonique (CVR) a été déposé de l'aéronef pour exploitation. Son dépouillement a eu lieu au niveau des installations technique de !a compagnie Air Algérie, en présence du président et d'un membre de la commission d'enquête technique, le jeudi 17 octobre 2024. L'enregistreur de paramètres de vol (FDR) a fait l'objet du téléchargement de l,avion, pour exploitation, Plusieurs réunions de la commission d'enquête technique ont été tenues au niveau des services techniques de TassiliAirlines à t'aéroport d'Atger H.B en présence de ses membres et ses experts. Le rapport préliminaire a été établi et validé par la commission d'enquête technique en question tors de la réunion tenue le 10 novembre 2024.
Une audition du personne! navigant technique (PNT) et du technicien a eu lieu lors de la réunion tenue au niveau des services techniques de Tassili Airlines à l'aéroport d'Alger H.B, le 14 novembre 2024, en présence de l'enquêteur désigné et d'un expert.
L'ensemble des travaux de la commission d'enquête tec consigné dans un projet de rapport finar validé le 04 mat 2o2 consultation aux parties prenantes de l,enquête dispositions de l'Annexe 13.
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AGCIDENT SURVENU LE 03 AoÜT 2024 A L'AERoPoRT DE RHouRD NoUSS A L,AERoNEF ITUMITNICUTÉ 7T-VCL EXPLOITE