2017-02-05: — El Oued Guemar, DZ

Accident narrative

AVERTISSEMENT L’objectif d’une enquête de sécurité sur les accidents et incidents d’aviation civile est d’établir les faits, les conditions et les circonstances de l’accident ou de l’incident grave, afin d’en déterminer les causes probables, de telle façon que les mesures appropriées puissent être prises pour empêcher qu’un autre accident ou incident grave du même genre, et les facteurs qui l’ont provoqué, ne se reproduisent pas. Conformément à l’Annexe 13 à la Convention relative à l’aviation civile internationale dite ‘’Convention de Chicago’’, l’enquête de sécurité n’est pas conduite de façon à établir des fautes ou à évaluer des responsabilités, qu’elles soient individuelles ou collectives. Son seul objectif est de tirer de cet événement des enseignements susceptibles de prévenir de futurs accidents ou incidents.

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SOMMAIRE AVERTISSEMENT………………..……………………………………….……………….2 SOMMAIRE…………………………………………………..………………………….…3-4 GLOSSAIRE………………………………………………………………………………….5 3

SYNOPSIS ................................................................................................................. 5 ORGANISATION DE L’ENQUETE ............................................................................. 6 1- RENSEIGNEMENTS DE BASE ......................................................................... 7 1.1- Déroulement du vol .................................................................................... 7-8 1.2- Tués et blessés ............................................................................................. 8 1.3- Dommages à l’aéronef .................................................................................. 8 1.4- Autres damages ............................................................................................ 9 1.5- Renseignements sur le personnel ................................................................. 9 1.5.1- Equipage de conduite ............................................................................... 9 1.5.1.1- Commandant de bord. (P.I.C)........................................................ .9-10 1.5.1.2- Copilote. (F/O) ................................................................................... 10 1.6- Renseignements sur l’aéronef ..................................................................... 10 1.6.1- Cellule - Caractéristiques Avion............................................................. 10 1.6.2- Moteurs ................................................................................................. 11 1.6.3- Helices ................................................................................................... 12 1.6.4-Historiques de l'avion……..…..…………….……….……………….………12 1.6.5- Suivi des opérations de la maintenance…….…..……………….………..12 1.6.5.1- Généralités………………………….……………………………………..12 1.6.5.2- Opérations d'entretien…..………………………..…………………..12-13 1.6.6- Etat de l'avion avant le départ………..……………………………………..13 1.6.7 Masse et centrage…………..…………….…..………………………….…...13 1.7- Conditions météorologiques ........................................................................ 13 1.7.1-Situation du jour de l'évènement…………………………………………13-14 1.7.2- Eléments portés à la connaissance de l'équipage……..………….………14 1.8- Aides à la navigation

………………………………………………………..14

1.9- Télécommunications……………………………………………………………14 1.10- Renseignements sur l’aérodrome……………………………………………14 1.10.1- Caractéristiques de l'aérodrome……………….……………....……..14-17 1.11- Enregistreurs de bord………………………………………………………….18 1.11.1- Exploitation de l’enregistreur de conversation (CVR)…………….……18 1.11.2- Exploitation de l’enregistreur de paramètres (FDR)……………………19 1.12- Renseignements sur le lieu de l’incident grave ........................................ 19 1.12.1- Description du lieu de l’incident grave ........................................... 19-20 1.12.2- Inspection de la piste 13/31 ................................................................ 20 1.12.3- Fonctionnement du train avant…………..…………………..….……..…20 1.12.4- Répartition de l’épave.........………………….………………….………..22 1.12.5- Cellule…………………………..………………………………...…………22 INCIDENT GRAVE SURVENU LE 5 FEVRIER 2017 À L’AEROPORT D’EL OUED/ GUEMAR À L’AERONEF DE TYPE ATR72-212A IMMATRICULÉ 7T-VUN EXPLOITÉ PAR LA COMPAGNIE AIR ALGERIE

1.12.6- Train atterrissage……………………...………………………….…...…..22 1.12.7- Balise de détresse……………………………..…………………....……..22 1.13- Renseignements médicaux et pathologiques……………………………….22 1.14- Incendie ………………………………………………………………………..22 1.15- Questions relatives à la survie des occupants………………………………22 4

1.16- Essais et recherches ................................................................................ 27 1.16.1- Examens du train avant. ....................................................................... 27 1.16.1.1- Examens visuels............................................................................. .27 1.16.1.2– Examens métallurgique de la tige coulissante ….………….…..……28 1.16.2- Autres évènements similaires antérieurs……………………..…………..26 1.16.3- Informations transmises par l'exploitant de l'aéronef………………..….26 1.16.4- Informations transmises par le constructeur ATR…………..….……26-27 1.17- Renseignements sur l'organisme et la gestion de l'exploitant……….…….27 1.17.1- l'exploitant Air Algérie…………..…………………………………………..27 1.17.2- Flotte………………………………………………………………………….28 1.17.3- Organisation…………..…………………………………..…………………28 1.17.4- Préparation du vol………………..…………………………..………..……28 1.18- Témoignages ............................................................................................. 28 1.18.1- Contrôleur de service de l’aérodrome de El Oued – Guemar. .............. 28 1.18.2- Commandant de Bord (P.I.C) .......................................................... 28-29 1.19- Analyse du planning de travail de l'équipage de conduite………….………29 1.19.1- Référenciel………………………………………………….……..…….29-30 1.19.2- Conclusion…………………………………………….…………………….30 2- Analyse………………………..………………………………….………………….30 2.1- Scénario..…..……………………………………………….……………………30 3- Conclusion…………………………………………………………..……………….30 3.1- Faits établis par l'enquête…………………………………………………..30-32 3.2- Causes probables de l'incident………………………………………………..32 Liste des annexes…………………………..………………....………………..………….33 Annexe 1: Paramètres du vol……………….………..…………..………………………34 Annexe 2 : Extrait de la transcription des communications ATC issues de l’organisme de contrôle d’aérodrome d’El Oued………………………...............37-39 Annexe 3 : Observation Météo du 05/02/2017 à 10h00 TU………………..…............40 Annexe 4 : Observations BEA………………………………………………….…………41 Annexe 5 : Observations commission d’enquête technique….……………………41-42

INCIDENT GRAVE SURVENU LE 5 FEVRIER 2017 À L’AEROPORT D’EL OUED/ GUEMAR À L’AERONEF DE TYPE ATR72-212A IMMATRICULÉ 7T-VUN EXPLOITÉ PAR LA COMPAGNIE AIR ALGERIE

GLOSSAIRE AOC

Permis d’Exploitation Aérienne

CCR

Centre de Contrôle Régional

CVR

Cockpit Voice Recorder

FDR

Flight Data Recorder

FL

Flight Level

PNC

Personnel Navigant Commercial

PNT

Personnel Navigant Technique

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SYNOPSIS Aéronef

ATR72-212A Immatriculé 7T-VUN.

Date et heure

5 février 2017 à 10h57 UTC.

Exploitant

Air Algérie.

Lieu

Aéroport El Oued - Guemar– Algérie.

Nature du vol

Vol Commercial Régulier N° AH 6252/6253 AlgerEl Oued-Alger.

Personnes à bord

Commandant de bord, Copilote, Deux (02) PNC et soixante-trois (63) passagers.

Conséquences et dommages

Train avant cassé.

L’ATR72-212A exploité par la compagnie AIR ALGERIE, immatriculé 7T-VUN effectuant le vol régulier commercial de transport public de passager avec 66 personnes à bord sous le numéro de vol AH6252 décolle de l’aérodrome d’Alger/H.B à 09h55min UTC à destination d’El Oued – Guemar pour une estimée d’arrivée à 11h04 min UTC. Il a été autorisé, par les services de contrôle de l’aéroport d’El Oued – Guemar, à atterrir sur la piste 13 en service à 10h57min UTC et s’est arrêté sur la piste à gauche de l’axe et à 1 800 mètres du seuil de piste 13 sur le corps du train avant sans les deux roues dont l’ensemble s’est cassé à hauteur du piston de l’amortisseur. Les passagers du vol ont été débarqués sur la piste et ont été emmenés au terminal de l’aéroport. Aucun blessé n’est enregistré. Les circonstances de l'événement font l'objet d'une enquête technique.

INCIDENT GRAVE SURVENU LE 5 FEVRIER 2017 À L’AEROPORT D’EL OUED/ GUEMAR À L’AERONEF DE TYPE ATR72-212A IMMATRICULÉ 7T-VUN EXPLOITÉ PAR LA COMPAGNIE AIR ALGERIE

ORGANISATION DE L’ENQUETE Le dimanche 05 Février 2017, après réception du message d’ALERFA, une cellule de crise a été mise en place.

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Conformément aux dispositions nationales et celles de l’annexe 13 à la convention relative à l’aviation civile internationale, une commission d’enquête technique a été instituée par Décision de Mr le Ministre des Travaux Publics et des Transports. Celleci a associé à l’enquête technique un représentant accrédité du bureau d’enquêtes et d’analyses pour la sécurité de l’aviation civile Français (BEA) assisté d’un expert d’ATR, l’avion étant de conception et de construction Française. Ceci permet de bénéficier de l’assistance des experts. Un expert, membre de la commission d’enquête technique, a été dépêché sur le site de l’incident grave, le lundi 06 Février 2017, à l’effet de récolter les éléments de première information (photos, messages y afférent au vol, déclaration). La notification de l’incident en question a été adressée, le 06 février 2017, au BEA Français en tant qu’organisme de l’Etat de conception et à l’OACI en application des dispositions réglementaires en vigueur. Le BEA a désigné son représentant accrédité qui n’a pas planifié de déplacement sur site. Suite à son départ du BEA Français, Il a été remplacé en deux reprises par un autre représentant accrédité respectivement le 18 octobre 2018 et le 17 août 2022. Les enregistreurs de vol ont été lus et exploités en présence des membres de la commission d’enquête technique. A l’issue de ces travaux, il a été établi un rapport d’étape le 07 mars 2017. Une réunion regroupant les représentants de la commission d’enquête technique et ceux du Bureau d’enquêtes et d’analyses de la sécurité de l’aviation civile Français, du constructeur ATR et de l’équipementier Safran Landing Système a eu lieu au siège de sa filiale Safran Landing Systems Services de ce dernier à Dinar (France) le 04 octobre 2017 à laquelle il a été décidé des démarches à suivre pour l’inspection technique sur table du train avant de l’aéronef ATR72-212A immatriculé 7T-VUN. Le protocole d’inspection sous référence « Workscope Inspection ATR72-212A – Air Algérie MSN 684 NLG Sliding Rod Fracture (Inspection Document # 163890 issue1, October 2017 », a été élaboré par Safran Landing Systems, équipementier du constructeur avion ATR, validé par la réunion. Une réunion a été tenue par visioconférence entre les membres de la commission d’enquête technique et le représentant accrédité du BEA Français le 07 novembre 2017 à laquelle le protocole d’expertise du train a été validé. Les pièces du train ont été acheminées au laboratoire des matériaux et procédés de Safran Landing Systems UK à Gloucester (Grande Bretagne) pour un examen approfondi. Les travaux de la commission d’enquête technique se sont poursuivis au niveau de la Direction de l’Aviation Civile et de la Météorologies et la Division Maintenance et Réparation Aéronefs d’Air Algérie permettant ainsi l’établissement du projet de rapport final, le 23 novembre 2022. Le projet de rapport final a été adressé en consultation le 24 novembre 2022 aux parties concernées de l’enquête technique conformément aux dispositions de l’annexe 13 à la convention de Chicago de l’OACI. La prise en compte des observations reçues a abouti à la rédaction et validation du rapport final de l’enquête technique, le 21 février 2023. INCIDENT GRAVE SURVENU LE 5 FEVRIER 2017 À L’AEROPORT D’EL OUED/ GUEMAR À L’AERONEF DE TYPE ATR72-212A IMMATRICULÉ 7T-VUN EXPLOITÉ PAR LA COMPAGNIE AIR ALGERIE

1- RENSEIGNEMENT