2023-11-21: B737 (7T-VJJ) — AIR ALGERIE — Laeroport Dalger, DZ

Accident narrative

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE

ET POPULAIRE

MINISTERE DES TRANSPORTS COMMISSION D'ENQUETE TECHNIQUE

PROJET DE RAPPORT FINAL INCIDENT GRAVE SURVENU A L'AEROPORT D'ALGER LE 2l NOVEMBRE 2023 DE L'AERONEF DE TYPE B737.8OOBCF IrUUÀTNICULÉ 7T.VJJ EXPLOITÉ PER LA COMPAGNIE AIR ALGERIE

Étabti te

:

Président oe ta commiJf,t

Rapport flnal de l'incident de l'aéronef

de type 8737-gooBCF, immatriculé 7T-VJJ,

05

[r

?02t+

,n d'enquête technique

Alger le 21 novembre 2023

AVERTISSEMENT

L'objectif d'une enquête de sécurité sur les accidents et incidents d'aviation civile est d'établir les faits, les conditions et les circonstances de l'accident ou de l,incident, afin d,en déterminer les causes probables, de telle façon qu" 1", ,".rràr àppropriees puissent être prises.pour prévenir qu'un autre accident ou incident grave du même genre, et les facteurs qui l'ont provoqué, ne se reproduisent pas. Conformément à l'Annexe 13 à la Convention relative à l'aviation civile internationale "Convention de Chicago" et la législation Algérienné en vigueur, l,enquête de sécurité n'est pas conduite de façon à établir des fautei ou à évaluer des responsabilités, qu,elles soient individuelles ou collectives. Son seul objectif-est de tirer de cet événement des enseignements susceptibles de prévenir de futuis accidents ou incidents.

En conséquence, l'utilisation de ce rapport à d'autres fins que prévention la pourrait conduire à des interprétations erronées.

Rapport final de l'incident de l'aéronef de type 8737-80oBCF,

immatriculé 7T-VJJ, Alger le 21 novembre 2023.

Sommaire

L'ENQUETE,.......... 1. RENSEIGNEMENTS DE BASE................ 1.1- Déroulement du vol 1.2- Tués et blessés 1.3- Dommages à l,aéronef.. 1.4- Autres domma9es................. 1.5- Renseignements sur le personnel 1.5.1- Equipage de conduite 1.6- Renseignements sur l,aéronef ......,........ .6.1- Cellule - Caractéristiques Avion, 1.6.2 Moteurs :............. 1.6.4- Suivi des opérations de la maintenance 1.7- Conditions météorologiques;

oRGAN|SAT|ON DE

..........,.....,....6 ..,,...,,,.7 ........................7 .............8 .................8 .,.,......8 .,......,........8 ....,..........8 ......10

1

...........,.,10 ............,...........11 ........,...........11 .........,............,12

l'analyse de la situation météororogique est la suivante:.......,.............,....,..:.

navigation.,......,... 1.9- Télécommunications.,......,.. 1.10- Renseignements sur l,aérodrome..........,...... .10.1 Caractéristiques de l,aérodrome........... 1.10.2 Procédures de départs de l,aérodrome d,Alger/ H.8........ 1.11- Enregistreurs de bord I .11 .1- Exploitation de l'enregistreur de conversation (CVR) .11 .2- Exploitation de |enregistreur de données de vor (FDR) 1.12.1- Description du lieu de l,incident grave.......

......,.,......12

1.8- Aides à la

...,.,.. 13

......,..13 ........,...,..13

1

......................13

.....,...1s ...............15 ...............18

1

...........18 .,.,........,..19

1'12'2- lnspection de l'avion et la pesée de la merchandise après retour 1.13- Renseignements médicaux et

pathologiques...

1.15- Questions relatives à ta survie des

occupants.........,.

recherches........ 1.17 Equipage de conduit 1.16 Essais et

..................

1.18- Renseignements sur l'organisme et la gestion de Rapport final de l'incident de l'aéronef de type 8737-80oBCF, immatriculé

........22

.................22 ...........22 ...................22

1.17.1 Questions relatives aux limitations de temps de vol de l'équipage 1.17.2 Application par Air Algérie :

au parking.....,20

de conduite ..........22 .......................23

I'exptoitant........... .......26 7T-VJJ, Alger le 21 novembre 2023. 3

1.18.1- L'exploitant AIR ALGERIE

1 .17

..............,......26

.3- Organisation ................

..........26

1.19- Renseignements comptémentaires

..........26

.19.1-Témoignages............ 1.19.2-Entraînements et contrôles périodiques 1

...............26 ....................28

2.1- Préparation du vol:

.......................30

2.3 Réaction de l'équipage.........

.......30

3- CONCLUSIONS

..................31

3-1- Faits établis par l,enquête.............

................31

3.2- Facteurs contributifs.............

..,...31

Annexe 1 : TRANSCRtpTtON D'ENREGtSTREMENT............

Annexe 2 : Données de vol enregistrées par le DFDR.... Annexe 3 : Données météorologiques du Zl novembre 2023.

Rapport final de l'incident de l'aéronef de type 8737-B00BCF, immatriculé

...............34 ,....................,...31 ..............43

7T-VJJ, Alger le 21 novembre 2023.

GLOSSAIRE Permis d'Exploitation Rerienne Centre de ContrOte negional

istreurdecommuffi

Code IATA pour Air Alqérie istreur des donrÉes Oe vot Niveau de vol Personnel N nt Commercial Personnel Navigant Tàch Voie de circulation ]çqtps universel coordonrÉ

SYNOPSIS

Aéronef Date et

----l

heure

I

Exploitant

Zt novembre2}2|à 04 H 51 UTC.

I Ri, Rtgeri".

Lieu

j nÉnonoRT D,ALGER.

Nature du vol Personnes à

I

bord

I

vot .ommercial cargo N'AH 1208 Alger HB-paris/cDG OZ Crew. (Avion-cargo)

conséquences et dommages - traces d'impact avec re sor du sabot de queue ; | trrg"l d,éraflures et d,impact avec le soi au niveau du I bas du fuselage arrière près du sabot de queue

:

Le 8737-800BCF exploité par la compagnie Air

Algérie,

immatriculé 7T-VJJ effectuait le vol de transport de fret sous le numéro de vol AH120B sur là liaison Alger/Houari Boumediene -paris/Charles de Gaulle.

une fois sur la piste et après la mise en puissance, durant I'accélération, l,assiette augmente de manière continue et anormale. Le commandant de bord (cDB) s,efforce à maintenir l'avion au sol en poussant sur le manche, néanmoins, l,assiette continue à augmenter de manière prononcée. L'équipage de conduite décide d'interrompre

fl?*[giloX;:îi:J:,S}fi,::,

le décollage et rejoint le parking. Une fois au traces d,impàcts au nivààu du sabot oe quËue àt ou ruserasÀ

Aucun blessé n'est enregistré.

Rapport final de l'incident de l'aéronef de type

8737-s00BcF, immatriculé 7T-VJJ, Alger le 21 novembre

2023. 5

ORGANISATION DE L'ENQUETE Le21 novembre 2023 à 10 heures, trois (03) cadres de l'Agence Nationale de l,Aviation Civile dont deux ont la qualité d'enquêteur tâchnique, se sont déplacés sur site pour la collecte des premières informations relatives à l'incident notamment la prise de photos el l'inspection de l'aéronef,

La notification de l'incident, au bureau d'enquête accident Américain (NTSB)

l'Organisation de l'Aviation Civile lnternationate (OnCt) a eu lieu

et à

le 11 décem bre 2023.

Le NTSB a désigné un représentant accrédité. Ce dernier a marqué sa disponibilité pour contribuer à l'enquête technique si nécessaire. lnstitution d'une commission d'enquête technique nationale par décision de Mr le Ministre des Transports, chargée d'enquêter sur les circonstances et les causes de l,incident. Une première réunion a été tenue le 21 décembre 2O2g au niveau de l'Agence Nationale de l'Aviation Civile Des déplacements au niveau de l'exploitant de l'avion à l'aéroport

d'Alger/H. B ont eu lieu

2024 à l'effet de collecter les informations et documenls y afférents à cet 9:,]-6 trnvier

rncroent

Dans les jours qui ont suivi l'évènement, les membres de la commission d,enquête, ont procédé à l'écoute de 1'enregistreur des conversations -CVRet au dépouillement de l'enregistreur des données de vol (FDR) au niveau des locaux d'Air Algérie le 07 janvier 2024 et l'audition deJ'équipage du vol et du personnel au sol ràriàï le 21 novembre 2023,|es 08, 0g et 2g janvier 2024 "À Les travaux de la commission d'enquête technique se sont poursuivis à travers la tenue de réunions les 18,23 et 30 janvier 2024 ainsi que le 01 février2024 et ont abouti à la rédaction du présent rapport, validé le 01 février 2024, adressé en consultation, février 2024, aux parties concernées de l'enquête technique conformémentle 06 aux dispositions de l'annexe 13 de I,OACl.

Rapport final de l'incident de l'aéronef de type 8737-B00BCF, immatriculé

7T-VJJ, Alger le 2j novembre 2023.

1. RENSEIGNEMENTS DE BASE 1.1- Déroulement du vol Nofe ; les éléments suivanfs sont issus de données enregistrés de radiocommunications A/R-SOL ef des rapports élaborés à cet effet par /es seryice s habilités ef /es parametres enregistrés par le FDR. Le 8737-800BCF exploité par la compagnie Air Algérie, immatriculé 7T-VJJ effectuant le vol de transport de fret à destination de Èaris Charlés de Gaulle 2l novembre 2023. Le ,le poids du fret était de 19 202 Kg Les conditions météorologiques étaient favorables, le décollage est entamé à 04h 54min '13sec sur la piste 0S avec un vent de 07kt arrière. L'analyse des données de vol fait ressortir que dès la mise en puissance et à une vitesse sol de 28kt, le train avant passe de la position GROUND à la position AlR, en outre, dès le débutde la phase décollage, le pitch de I'avion passe de O,1B'à O,Bg". L'assiettâ est restée ainsi pendant huit (08) secondes.

A 04h 54min 24sec soit onze (11) secondes après la mise en puissance, durant

I'accélération et à une vitesse IAS de 65kt, le pitch'continue à augmenter d,une manière anormale.

Pendant les cinq (5) secondes qui suivent, le pitch passe de 1'à 4., le CDB réagit en poussant sur le manche à plus de 3'vers le bas, néanmoins, le pitch continu à augmËnter de manière prononcée, en dépit des actions du CDB. 04h 54min 34sec, le pitch atteint près de 10'vers le haut, le manche est à environ 10" vers le bas, la vitesse était de g5kt.

Le CDB a commencé à interrompre le décollage à 04h 54min 38sec à une vitesse de 106kt et rejoint le parking où on constate des impacts au niveau du sabot de queue et la partie avant de ce dernier.

Rapport final de l'incident de l'aéronef de type 8737-B0OBCF, immatriculé

7T-VJJ, Alger le 2.1 novembre 2023.

1.2- Tués et blessés

Blessures Mortelles

Graves

Légères/aucunes

Membres d'Equipaqes

Nit

Nit

Nit

Passagers

Nit

Nit

Nit

Autres Personnes

Nit

Nit

Nir

1.3- Dommages à l'aéronef - Trace d'impact avec le sol du sabot de queue ; - Traces d'éraflures et d'impact avec le sol au niveau du bas du fuselage arrière à l'avant du sabot de queue. 1.4- Autres dommages

Sans objet. 1.5- Renseignements sur le personnet 1.5.1- Equipage de conduite Les données ci-dessous sont extraites des documents remis par la compagnie Air Algérie.

Le nombre d'heures de vol reflète uniquement l'activité du commandani de bord ét Ou

pilote.

1.5.1.1- Gommandant de bord. (p.l.C) Homme, 44 ans

. Licence ATPL (A) délivrée le 09 février 2011 par l'autorité de I'aviation civile Algérienne, valide jusqu'au 06 février 2024 . Licence CPL (A) délivrée le 19 septembre 2004 . Qualification de type 8737-800 valide jusqu'au 06 février 2024 . Aptitude médicale de classe 1 valide jusqu'au 06 février 2024 ;

;

;

o Simulateur effectué le 23 aoû|2023.

;

Expérience Total heures de vol : 11582 heures de vol ; Total heures de vol sur 8737-800 :30g2 heures de vol.

o De mai 2006 à mars 2009 : pilote quarifié sur ATR/72 à Air Algérie o D'avril 2009 à février 201s: pilote sur A330-200 à Air Algérie

;

;

' De mars 2015 à janvier 2018 : Commandant de bord surATRlT2 à Air Algérie Rapport final

;

de l'incident de l'aéronef de type 8737-80OBCF, immatriculé 7T-VJJ, Alger le 21 novembre 2023. g

. De février 2018 au jour de l'incident : Commandant de bord sur B737-B0O à Air Algérie. Le Commandant de bord a réalisé ce qui suit

:

. L3 rotation Alger-Annaba-Lyon-Constantine de six heures 20 minutes (06h20) de vol, réalisée le 19 novembre 2023 . La rotation Constantine-Marseille-Annaba-Alger de cinq heures 45 minutes (05h45) de ;

vol, réalisée le 20 novembre 2023.

Le Commandant de bord était en repos légal hebdomadaire les 1B et 20 novembre ZOZ3. 1.5.1.2- Pilote. (F/O)

Homme,31 ans

o Licence CPL (A) délivrée le 24 mai 2017 par l'autorité de l'aviation civile Algérienne,

. . .

valide jusqu'au 31 décembre 2023 ; Qualification de type 8